脊髓損傷醫訊
日常生活訓練 文/陳瓊玲

  日常生活活動是職能治療所關心之職能表現領域(日常生活活動、工作、休閒)之一,日常生活活動訓練之目的在使患者學習完成活動之技巧,達到最大之獨立性。

  日常生活活動包括每天例行之自我照顧活動,是維持健康所必需從事的活動,稱之為基本日常生活活動,如進食、穿衣、盥洗、衛浴、行動(翻身、坐起、移位、行走)、溝通(寫字、打電話、使用電腦)、環境處理(使用鑰匙、水龍頭、電燈開關、門窗)等。此外,尚包括與環境互動、參與工作及社會角色所必需的較複雜的活動,稱之為工具性日常生活活動,如家務處理(購物、準備餐點、清潔、洗衣、照顧孩童);社區生活技巧(金錢財務處理、使用大眾運輸工具、駕駛、購物);健康處理(服藥、了解健康狀況、約診治療);安全處理(防火安全、打急救電話、辨識危險狀況)及使用家電(瓦斯爐、冰箱、烤箱、微波爐)等。

  脊髓損傷患者由於某些肌肉力量喪失,要完成某些日常生活活動,必需使用代償性 的方法、特殊技巧或藉由輔助性的設備。以下為日常生活訓練時可以利用之策略:

替代方式:
  以原本用以完成動作之外的其他主動肌來替代喪失之肌力,但往往其他主動肌也麻痺無法替代,所以必需使用其他替代方式,即

  1. 以關節結構或肌腱張力來替代喪失之動作,如靠肘關節伸直「卡」住而替代三頭肌完成肘伸直姿勢;或以手指屈曲肌腱之張力替代手指彎曲動作。

  2. 改變原本動作模式,固定遠端肢體,利用近端肌肉對中間關節產生動作,如固定手部,利用前三角肌及胸大肌向前收縮而將肘關節伸直。

  3. 將肢體擺位好藉助地心引力完成動作,如手臂抬高肩關節外展、內轉時,可以完成前臂內旋(將手掌心翻轉朝下)動作。
利用力學原則:
  此策略必需了解生物力學特性,包括
  1. 利用慣--即物體動者恆動之概念,「保持」物體動比「啟動」它容易。所以操作輪椅前進時,如果患者可以在輪椅完全停止前,繼續推向前則速度會比較快。

  2. 利用衡量可以省力,如患者坐立床邊要將大腿抱上床,則以手鉤住大腿身往後倒方式,藉由身體重量產生之衝量將腿舉起。增加衝量之方法為:召集所有能產生之衝量、加長力矩、加大重量及增加速度。譬如頸髓患者翻身時,不只甩動雙手也要加上頭擺動產生衝量;將手肘保持伸直以加長力矩,手臂綁沙包以增加重量且快速搖擺,則有利翻身。

  3. 考慮向量,使力時注意力量產生之方向。譬如將身體上撐或側移時,考慮手之擺位、使力方向為垂直或平行,儘量與身體移動方向配合,才不會因產生不同方向的 向量而減損力量。
利用頭-臀相關性:
  由於軀幹相連,所以頭及上軀幹的動作會對骨盆及下肢產生作用。脊髓損傷患者可以利用頭-臀相關性,在移動臀部時藉由移動頭部於反方向而達成;譬如移位時藉由頭部向下往右而將臀部上提往左。

調適器具、裝備:
  使用較輕的物品、工具;利用電動設備;選用寬鬆的衣物;選擇減少磨擦力的滑板、坐墊等;加裝斜坡、扶手、欄杆等。

利用輔具:
  輔助用具是脊髓損傷患者尤其是頸髓患者,日常生活獨立不可或缺之物,輔具可分為低科技輔具及高科技輔具。低科技輔具較簡單,幾乎沒有移動的部分,譬如口含棒(mouthstick)、萬用套(universal cuff)、拉鍊鉤(zipper pull)等。高科技輔具較複雜含電子裝置如電腦、環境控制系統等。

  日常生活訓練之目標會隨著脊髓損傷之部位、程度而有所不同,以下為不同部位患 者其可能達到之功能結果:

第一至第三頸髓:
  此類患者有神經支配臉部及頸部肌肉,可做咀嚼、吞嚥、吸/吹動作。需要使用呼吸器,日常生活幾乎完全依賴他人照顧。移動需要使用電動輪椅,利用吸/吹方式、下巴或頭控制電動輪椅,輪椅需要特別之裝置以提供適當擺位及安全性且有電動控制傾斜背以減除臀部壓力。以電動翻書機或口含棒翻書,利用環境控制系統開關電視、電燈、收音機等。

第四頸髓:
  此類患者較前類患者多了神經支配橫隔肌及斜方肌;除了以上所提動作外多了呼吸 及聳肩動作。有電動控制之上臂支撐架(mobile arm support)或手支架幫忙帶動上肢及手,則可增加獨立性。口含棒、以吸/吹、下巴或頭控制乏電動輪椅及環境控制系統仍然是不可或缺之輔具,患者幾乎需要隨時有人照顧。

第五頸髓:
  此類患者較前類患者多了神經支配二頭肌、肱肌、供橈肌等,手肘可以彎曲、手掌翻轉向上,肩關節外轉、外展80-90度動作,藉地心引力幫忙可完成肩關節內收、內轉及手掌朝下動作。患者日常生活獨立性增加,但大部分仍需依賴別人。以上臂支撐架或懸吊帶擺置手臂,再戴上腕固定副木及萬用套可以獨立進食。利用輔具及有人幫忙準備東西,還可以完成刷牙、洗臉、化妝、刮鬍子、打電話、寫字等活動。可以手控方式操作電動輪椅;或是選用輪圈加凸起的手動輪椅,手戴腕固定副木操作輪椅,但如此只適合戶內短距離行駛。

第六頸髓:
  此類患者較前類患者多了神經支配胸大肌、前鋸肌、橈側腕伸肌等,可以完成肩關節屈曲(手臂上學)、內收動作;腕向上彎曲以肌腱固定效果完成手指捏握動作(tenodesis grasp)。利用腕帶動之手支架可以增加獨立性,且完成進食、刷牙、洗臉、化欄杆、衝量、替代動作可以翻身、坐起。移位時借助滑行板且以肩內收及外轉動作替代肘伸直、利用頭-臀相關性之策略完成。坐在輪椅上以手鉤住繫在輪椅推把上之套環,身體前傾轉移重心,可以減除壓力預防褥瘡。

第七頸髓:
  此類患者較前類患者多了神經支配三頭肌、手腕屈肌及手指伸肌,可以完成手肘伸直、手腕向下彎及手指伸直動作。大部分日常生活皆可獨立,完成動作較第六頸髓患者容易,可以自己洗澡、穿衣;以手肘撐直方式移位;參與輪椅競賽活動;駕駛完全由手操縱之汽車:但尚缺乏手指靈巧度。

第八頸髓:
  此類患者較前類患者多了神經支配手指屈曲肌及拇指伸/屈肌,可以完成手指彎曲及拇指動作,但缺乏手靈巧度所需之指間肌。所以只需要上肢及手部較粗大動作之日常生活活動,不需輔具就可完成。第一胸髓患者較前類患者多了神經支配指間肌,上肢所有動作包括精細協調動作都可完成,所以日常生活皆可獨立;但與低位胸腰髓患者比較則缺乏平衡能力。

第六胸髓:
  此類患者較前類患者多了神經支配之肋間肌上半部及背肌,由於心肺功能之增進,所以患者耐力增加。日常生活獨立不需輔具,穿戴支架、鐵鞋可以站立,但行走有困難,可以完成較輕鬆之家務處理。

第十二胸髓:
  此類患者較前類患者多了神經支配肋間肌及腹肌,患者耐力及軀幹控制更好,在日常生活、工作、個人衛生、運動及家庭處理上皆獨立。穿戴長鐵鞋拿腋下柺可以行走但有限度,可以利用輪椅達到快速、省力之效果。

第四腰髓:
  此類患者較前類患者多了神經支配下背肌、髖屈肌及股直肌,患者可以完成大腿上學、膝伸直之動作。所以只穿戴短鐵鞋可以行走,但使用枴杖可以避免因力量不夠產生膝往後頂、骨盆往前傾之不良姿勢,輪椅仍是方便之代步工具。

  除了受傷部位影響功能外,日常生活的獨立程度也受患者之體重、身材比例、肌力、彈性、痙攣程度、年紀、智力、動機、家屬支持、文化背景、家庭環境、社會環境等影響。所以職能治療師在執行日常生活訓練、訂定治療目標時也會考慮此等因素。


延伸閱讀: 日常生活訓練
      生活輔具運用
      職能治療


本篇資料引用自「脊髓損傷者身心重建手冊」一書,
網頁製作整理:新竹市脊髓損傷者協會

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