脊髓損傷醫訊
椎間盤突出症及其相關手術
摘錄自「陳建良神經外科」 2005-05-30

  超過百分之八十的成年國人有下背疼痛的經驗,大多數是因姿勢不良或過度勞累造成 肌肉緊繃,或肌腱發炎,經過姿勢矯正、休養及藥物治療, 95% 左右的患者都可以獲得改善。然而也有一些患者卻有持續性的下背疼痛,且疼痛可延伸至大、小腿,甚至造成腿痠麻無力,此即所謂的坐骨神經痛。引起坐骨神經痛 的原因頗多,最常見的病因 之一是腰椎間盤向後突出,造成神經根的直接壓迫,此症狀即稱椎間盤突出症。

  一般人或許不知道正常脊椎壓力站立是平躺的四倍,坐立高達六倍,而不正當的坐姿或站姿更加重脊椎壓力,對站姿而言將由原來的四倍變成六倍,而坐姿壓力由六倍變為十倍;一般除了睡眠八小時平躺脊椎是在最小壓力外,其他時間脊椎隨時承受很大的壓力,其他時間脊椎隨時承受很大壓力。

  由於壓力最大是在坐姿或姿勢不良時造成,故椎間盤問題最常發生在一般長期坐立或需勞力搬重物的人身上,如司機、搬重物的工人、長期坐姿或站及坐姿不正確的人身上。

椎間盤:
  是連接兩椎體之間的盤狀纖維軟骨結構, 使脊椎可以在相當的角度之間活動,有如避震器的功能。腰椎有五個椎間盤(如左圖), 是下半脊椎主要的活動關節。 腰椎橫剖即可見椎間盤主要是由周圍的纖維環及中央的髓核組成(如右圖:椎間盤橫剖面圖)。

  纖維環是數十層環狀及放射狀的膠原纖維及彈性纖維交織而成的緻密組織, 將各椎體緊密的連接成一體,由於纖維具彈性使脊柱有相當的活動空間。髓核是白色半流質的膠狀物質,填充於上下軟骨板及纖維環之間,是由極具黏彈性及柔韌的多醣體和水分所組成,可以如緩衝脊柱的受力及衝擊。

椎間盤突出症:
  椎間盤的纖維環於成年後因磨損、退化及含水量的遞減、外力的 撞擊等逐漸出現裂隙, 髓核的含水量由超過 80% 漸漸的減少, 彈性及緩衝的能力也遞減,當脊柱因不斷的重複受力,尤其是彎腰搬運重物、長時間彎腰工作,或因瞬間扭腰、突發的受力過重, 或車禍外傷等原因, 髓核經由纖維環的裂隙而向外突出即形成椎間盤突出(如右圖:腰椎間盤突出併神經根壓迫)。

  突出的部位常見於 椎間盤的後側方或後方,後側方的突出將直接壓擠到構成坐骨神經的神經根(如右圖及右下圖:椎間盤突出及神經壓迫), 90% 以上的腰椎間盤突出 發生於下面兩節(第 4-5 腰椎間及第 5 腰 - 第 1 薦椎間),造成腰痛、腿麻、下肢疼痛、甚至不良於行的椎間盤突出症狀。 腰椎間盤突出症造成坐骨神經痛是一個可以去除的疾病,但卻常因醫師的無暇解釋,或患著的誤解,被廣泛的以「骨刺」通稱帶過,而未進一步的去解決病因。患者服常服用止痛藥,或各樣偏方終至延誤治療良機。

症狀及病程:
  當髓核逐漸擠進纖維環裂隙時,因纖維環內有痛覺的細小神經纖維,患者首先出現的症狀是腰痛,下背痛或背部僵硬,此時因還沒有壓迫到坐骨神經根,並沒有下肢的麻痛現象,經由平躺臥床休養數日後症狀大多可減輕或消失,但若回到工作或腰部活動增加,腰痛可能重複復發。

  重複的復發或瞬間的重創將造成纖維環的裂隙擴大,髓核及纖維往後突出並壓擠神經根,此時腰痛的現象常反而會減經,但卻有神經根壓迫的症狀,常造成臀部痠痛,並放射到大腿後方、小腿外側,甚至於腳背等處。較輕微的椎間盤突出經適度的休養、腰椎牽引復健、及藥物治療,症狀仍可改善或逐漸消失,但同樣的有復發的可能;明顯的腰椎間盤突出及神經根壓迫,經由藥物及復健治療效果可能有限,嚴重時症狀持續,疼痛不已,甚至不良於行, 必須藉由手術治療才可症狀解除。

  少數嚴重的腰椎間盤突出時可造成脊椎管、脊髓腔內狹窄及多數神經壓迫, 將可能出現「馬尾症候群」--此時會有大、小便失禁或滯留, 肛門周圍麻木,下肢無力等症狀,有時連緊急手術都無法挽回已造成的永久性的神經損傷,再多的治療也回天乏術了。

診斷:
  醫師很容易可由詳細的詢問病史,及一般的檢查診斷腰椎間盤突出症, 典型的病例常見於青壯年因腰部操勞,或有急性的腰部扭、創傷造成腰部及下肢的放射性疼痛,檢查時將患者腳伸直並上舉,正常人可到 80-90度仍沒有腳痛現象,腰椎間盤突出時腳上舉 30 度以上就可因神經的牽扯而腳痛加劇,嚴重時腳拇指上抬或下壓無力,甚至腳踝無法上舉形成垂足。

  要確定診斷必需藉助於影像檢查,一般的 X- 光檢查只能顯現骨骼結構,可以看出是否有脊椎骨的病變,如骨折、關節變形、側彎、或滑脫等, 在嚴重或久症的椎間盤突出者 X- 光可見椎體與椎體之間的間距減小,但要真正的看到突出的部位必須經更精密的掃描,藉由磁振造影檢查 (MRI) 、或電腦斷層掃描檢查 (CT) ,可將脊椎、脊髓、神經根、軟骨等 結構顯露無遺,更可做出三度空間的重組顯像使病灶清晰呈現。以目前的科技,在一個設備完善的醫院,應該很快的在門診就能確定診斷,而對症治療。

治療:
  有效的治療需結合神經外科、骨科、復健科等,對脊椎患者做全方位的診療,尤其針對脊椎長骨刺最需要正確診療,因約有百分之八十五骨刺患者以復健為優先,一旦無效,才須考慮以手術治療。

  輕微的腰椎間盤突出症, 經修養、藥物及復健治療應可改善, 在急性期必須平躺臥床休息,避免彎腰或劇烈運動,平時需養成正確的姿勢,以避免復發, 需使用有椅背支撐的座椅,最好使用腰墊以增加支撐力,開車或長途旅遊時亦應如此。復健治療以熱療及腰部牽引為主,需積極有恆心的接受數週的治療以期有神經壓迫減輕的機會。

  已經由掃描證實的椎間盤突出不會因為藥物、偏方或復健治療而縮回原位 ,更不會如坊間或電視宣傳的藥物將椎間盤回復到原來的功能。在較嚴重的情況,或經過復健治療仍然有持續性的坐骨神經痛症狀,就需請神經外科醫師評估是否應接受手術治療,拖延治療可能使突出部分硬化或鈣化使得日後治療困難,萬一出現下肢無力,或大小便失禁等不可逆的神經功能障礙時,就算在半夜也要馬上緊急手術,若有拖延即使接受手術也無法痊癒。

  一般而言,在接受過積極的復健治療六週後仍有 下肢疼痛或腳麻現象就可能需要手術治療,青壯年需工作但症狀反覆出現的患者也大都需要手術治療。

  治療方面,椎間盤症為經年累月導致的變性疾病,所以平日保持適當的姿勢(包括站姿坐姿與行走姿勢),避免不當的姿勢與用力,尤其是探身提重東西,以及持久固定的異常姿勢。平常則做柔軟體操或適當的運動訓練腹肌與背肌,則可預防或減輕已有的症狀。

  對於輕度或中等度症狀,可採保守療法,使用止痛及肌肉弛緩劑,暫時減少不必要的行走或提帶重物,尤其是長久行走或站立,或急速的彎扭腰部,床舖不能太軟,急性期症狀厲害,則需完全臥床休息,待症狀緩和,才開始有限度的活動並往往需要穿上軟性背支架或緊身褡 (Corset) 。

  其他按摩熱敷或物理治療,則可減輕病痛,骨盤或腿部牽引,主要功用為限制病人臥床休息,使肌肉放鬆,減輕脊椎的壓力。還有以類固醇做局部注射,或以放射頻率電流做椎關節除神經術,也有相當的療效。

  也有人嘗試經皮打入椎間盤一種木瓜酵素 (chymopapain) 或膠原酵素 (collagenase) ,稱為化學核溶術 (chemonucleolysis) 以溶化部分椎間盤,減少其對神經根之壓迫,解除疼痛及麻痺,這種療法,對輕度椎間盤突出之病例,常有令人滿意的療效,惟對慢性或腰脊椎症或椎間盤已破裂的病例,則不宜施行,不然也無療效。但近年來,因為該種酵素可能引起嚴重的過敏性反應,同時可能滲到鄰近的神經組織而傷害到神經,因此此種療法目前很少施行。

  不過,台北榮總現有在研究以注入化學藥物使髓核溶解、以達減壓效果的治療方式,其中注射酒精的方法已申請人體試驗,另一項注射混合氣體的方法則正進行動物實驗。

手術方式:
  提到脊椎手術,許多患者都因一女藝人脊椎手術後下肢癱瘓而視為畏途。雖然已有嚴重的椎間盤突出壓迫神經,由於不正確的就醫訊息,忍痛跛行 。因著科技的進步,手術器械的設計已經十分的精緻及專科化、再加上手術顯微鏡及特殊器材的輔助,對一位純熟的神經脊椎外科醫師而言,脊椎手術並沒有特殊的危險。 過去許多醫師認為腰椎間盤突出症,除非要到了有大小便失禁之虞時才需要手術,已經是不正確的觀念。相反的,應該在確定診斷後,經藥物及積極的復建治療情況沒有顯著的改善時,就應儘速的尋求外科治療,以免造成嚴重及不可逆轉的神經病變。除了需避免延誤就醫時機外,手術的成敗與醫師的經驗也有絕對關係,必須慎選且是由脊椎神經外科專科醫師親自手術,當可預期手術成功。

  手術可以解決腰椎間盤突出症的問題,但須慎選醫師及選擇適當的方式, 不可相信秘方,或非專業人士的傳播,也不 應在未接受磁振造影檢查,或電腦斷層掃描檢查前就隨便接受唬人的「鐳射手術」。

  正統手術方式有傳統手術鈦金屬椎間支架顯微手術等到最新的 內視鏡(含鐳射)手術Charite 植入式人工椎間盤 (見下頁),需由專責神經脊椎手術的專科醫師依情況判斷,成功的機率很高,風險很低,以現在的技術,椎間盤突出手術根本不應有癱瘓的危險。

傳統椎間盤手術 (Open discectomy)
  一般椎間盤手術一定需全身麻醉,手術時視腰椎間盤突出的位置及範圍,於背部做一個 5-15 公分長的切口,接著需撥開脊椎旁的肌肉並咬除部分的椎突、椎板等骨,然後再將受壓擠的神經根及脊膜拉扯開來,並將突出的椎間盤切除。

  此法的優點是可以同時解決脊椎狹窄及脊椎關節病變造成的神經壓迫,因此目前仍廣泛使用。缺點是此手術對組織的侵犯頗大,經驗不足的醫師可能造成神經受傷,術後可能因神經根沾黏導致疼痛無法改善,更造成萬一需下一次手術的困難。 除了會在下背部留下一個五至十公分的疤痕外,同時因術後傷口疼痛無法下床,需插導尿管數日,並要住院五至七日。約需數週的休養期,而三個月內常需穿背架及避免劇烈運動。除了害怕手術本身的危險外,手術後疼痛也是患者視為畏途的原因,術後常需數日臥床及接受嗎啡藥物疼痛控制。

  傳統手術的另一個可能併發症是由於椎突、椎板甚至於椎關節因減壓手術咬除後,造成脊椎穩定度不足,椎體間距減少或脊椎滑脫造成神經壓迫等。

鈦合金椎體間支架固定融合術 (cage interbody fusion)
  為了減少這類的問題發生,目前醫師常會建議同時做鈦合金椎體間支架固定融合術 (cage interbody fusion) ,或(及)鈦合金骨釘固定。這種鈦合金人工骨(或稱人工椎間盤)的體積約高零點六公分、寬一點二公分,以顯微手術先將患者的骨刺切除後,植入兩節椎骨間。

  由於新的固定器材的使用確實能減少上述的併發症的發生, 目前許多脊椎醫師均推薦此手術,但為了裝置固定器材手術的侵犯性更大,且手術恢復時間仍長,目前我們大都保留在椎間盤突出併有嚴重狹窄或有關節變形的患者。椎體間支架或人工椎間盤等器材健保並不給付,需要的費用相當高,約新台幣三萬元。

腰椎顯微手術 (Lumbar microdiscectomy)
  對於單純的腰椎間盤突出症(無合併脊椎狹窄等其他病變)利用手術顯微鏡可以使手術傷口縮小到 3-4 公分,並可減少椎板的咬除範圍。 術後數小時後或隔日就可下床,傷口疼痛明顯減少,住院的時間可以減少到三日左右,除了上述的優點外,經由神經外科專用顯微鏡可以將神經高倍數放大,手術視野相當清晰,由有經驗的醫師執行根本不會將神經切斷,更不可能會造成癱瘓等後遺症。

  缺點是:仍需全套如全身麻醉、插尿管等傳統手術的步驟,由於僅切除突出部分的椎間盤,復發的機率較高,在某些醫院手術復發的機率更是是非常的高。由於所進入椎間盤的方式與傳統手術相同,術後也有沾黏的問題 ,若有復發再次手術的困難度將提高,因此需找有相當經驗的專業醫師,以減少復發的機率。另外此法並無法解決大多數國人因拖延造成的廣泛性椎間盤突出,或脊椎狹窄等問題。

內視鏡椎間盤摘除手術 (Endoscopic lumbar discectomy)
  脊椎內視鏡手術是一種微創手術,其優點有:不管由前方或由後方進入,藉由內視鏡的輔助,除了可以直接看到病灶處並加以處理外,對於周圍肌肉、筋膜等軟組織的破壞也較小,加上手術切口小,不會破壞大範圍的軟組織,所以失血量很少,同時產生肺部及腹腔合併症的機會也較小。

  進行脊椎內視鏡手術的適應症,包括脊椎椎間盤突出、脊椎骨折、脊椎感染性病變、脊椎腫瘤,甚至重度脊椎側彎變形的矯正等。若利用內視鏡的輔助來進行脊椎固定及骨融合手術,也可以得到與傳統開刀方式相同的結果。在病人選擇方面,即使是有慢性阻塞性肺部疾患、心臟疾患或是免疫不全的病人,也是可以接受這種微創的內視鏡脊椎手術。

  但是若是病人先前有接受過多次的胸部、腹部手術或曾有胸腹部感染的病人,因為內部沾黏的情形會較嚴重,所以並不適合使用這種手術。

  由於科技的進步,微創性手術如內視鏡手術或鐳射手術,已廣泛運用於外科手術,患者因此大大減少手術的痛苦,然而內視鏡於國內之運用則少見於脊椎手術。 ...... 續看更詳細內容

Charite 植入式人工椎間盤

影片說明

  美國 FDA 在 2004/10/26 核准一項人工椎間盤,用於治療退化性椎間盤疾病 (degenerative disc disease, DDD) ,這項器材的主要目的在置換受損或致病的椎間盤。 此人工椎間盤等器材健保並不給付,需要的費用相當高,此項手術在美國約需一萬美金,在台灣約需新台幣十八萬元。

  市面上有五、六款人工椎間盤,不過,現時獲美國食物及藥物管理局認可的只有兩種。未來幾年,將有更多人工椎間盤面世,這方面的資訊會繼續有來。

  不過,人工椎間盤也有令人憂慮地方,首先是未知長遠是否最好的治療方式。因為與膝的人工關節一樣,髖人工關節會退化、磨蝕,十年廿年後要做第二次手術。脊椎也不例外,但在脊骨再做手術會很困難,要求技術高,也有危險性。他說,現時仍要探究進一步臨床結果。 ...... 續看更詳細內容

以純酒精進行髓核化學溶解術 (chemonucleolysis)
  髓核化學溶解術以細針在椎間盤注射化學藥物,使髓核溶解而解壓。國外以純酒精進行髓核化學溶解術,療效可達百分之九十七以上,長期效果約百分之七、八十,不過只適用在單純椎間盤突出、未合併椎間孔狹窄、髓膜未與硬膜腔等血管相通的患者身上。因為在國內仍屬新療法,台北榮總已向衛生署申請人體試驗。 ...... 續看更詳細內容

臭氧與氧氣混合氣體療法 (chemonucleolysis)
  這種治療方法使用的是臭氧 (ozone) 與氧氣 (oxygen) 的混合氣體,每毫升混合氣體中,臭氧只佔 10 萬分之 2~3 。治療時,醫師透過細針將混合氣體注射到椎間盤裡面,除可破壞椎間盤,溶解並縮小突出椎間盤的組織外,對軟組織也具消炎止痛作用,而安全性更比施打酒精或木瓜酵素來得好,他相信整體療效不會比傳統外科手術差。 ...... 續看更詳細內容


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      內視鏡椎間盤切除術
      鈦合金人工椎間盤置換手術
      Charite 植入式人工椎間盤
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網頁製作整理: 新竹市脊髓損傷者協會 戚啟禮

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