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膀胱訓練	台中市立復健醫院 鄧慶華主任、張淑玲護理長

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　　排尿障礙是腦中風及脊髓損傷病人中常見的照顧問題，也常因而引發尿路感染而住院。正常情況下，膀胱可因尿流方向自行將細菌清除，但細菌若停留在泌尿道系統內，便會造成感染，最常出現在泌尿道的感染菌是大腸桿菌，尿路感染不但增加合併症，也可能造成臨床醫療浪費，抗藥性也會提高 9% 至 18% 。

　　脊椎損傷常導致混合性神經元性膀胱，使患者對膀胱飽漲感減弱，減低把膀胱排空的能力。外傷導致神經元性膀胱患者，應進行膀胱訓練，若受傷位置在薦椎以上，可刺激大腿內側、沖溫水等，引發反射性排尿；若受傷位置在薦椎處，可緊縮腹肌來促進排尿。

　　正確的膀胱訓練並配合導尿方式可促使尿液排出，減少泌尿道發炎、結石、失禁及廔管，並協助病患早日適應獨立生活，爭取生活品質，減少經濟負擔。因此我們希望藉由本文，協助病人與家屬能在短時間內，學會簡單明瞭正確的膀胱訓練及導尿方式，以預防合併症的發生。

　　脊髓損傷的患者，容易產生神經性膀胱。有些患者為鬆弛型神經性膀胱（尿液解不出來），有些患者為痙攣型神經性膀胱（解尿次數變多，每次解尿量很少）。有效的膀胱容量為 350 ~ 400 c.c. ，若是大於 500 c.c. 而解不出來，尿儲留在膀胱的結果，容易導致膀胱的病變。而痙攣型的膀胱，很多會造成膀胱內壓太高，長久下來，容易產生尿液逆流的問題。神經性膀胱若沒有處理得當，嚴重者會導致水腎或尿毒症，進而威脅生命。因此，如何讓尿液自膀胱排出是一個很重要的問題。

　　膀胱就像一顆有彈性的球，當球內裝滿水時，球會慢慢的漲大，到達一定容量與壓力時，其開口括約肌會打開，膀胱產生收縮將水排出。當我們的膀胱裝了過多尿液，括約肌不開時，會產生滲尿情形，或當尿液無法排出時，甚至造成膀胱肌肉損傷彈性疲乏，因而喪失縮排尿的能力；另一方面膀胱容量飽和、壓力變大，容易造成尿液向腎臟逆流，嚴重則會導致水腎、尿毒症，進而威脅到生命。所以，如何讓尿液從膀胱排出是一重要問題。

　　從有尿液感到解出尿應經過那些過程呢？我們來談談，正常人當膀胱內存一定的容量約 300cc ~ 500cc 之尿時，會經由排尿反射中樞（即薦髓第二節到第四節）傳到大腦感到脹滿感，經大腦評估後可以解尿時，會指示排尿反射中樞排尿，此時膀胱逼尿肌收縮、外括約肌放鬆產生排尿動作；在指示下排尿時，膀胱壓力會很快上升，但不應超出 50 cmH2O ，若膀胱內壓過高則會造成尿液的逆流；健全的排尿功能，其餘尿量應少於 40 ㏄，餘尿量過多除了膀胱容量變小外，主要是容易引起尿路感染，尿路感染會造成膀胱萎縮與腎炎，嚴重時會產生敗血症並危及生命。當脊髓損傷後，因排尿控制系統-脊髓受到破壞，所以無法感覺到膀胱漲感，冷、熱感與膀胱內壓力的上升，也無法由大腦發號司令執行正常的排尿功能，故必須靠時間控制、刺激反射、增加腹壓、間歇導尿等方式來訓練膀胱將尿液排出，一個合宜的排尿方式要考量損傷者日常生活能適用、能維持一個低壓的膀胱，沒有尿路感染及可以接受的餘尿量。

　　膀胱訓練由於需嚴謹的監控及精確的評估，故目前仍宜在醫院接受訓練。一般膀胱訓練在脊髓休克期後開始，訓練前醫師會先做一些檢查，包括：肛門反射、肛門張力、球海綿體反射、冰水試驗、動態膀胱功能分析(膀胱壓、尿道括約肌電圖、尿道壓力檢查)，以了解損傷後膀胱的特性與類型。通常薦髓第二節以上損傷者，其排尿中樞與排尿反射弧功能完整，其損傷部份是排尿訊息無法傳遞，因而可以選擇刺激反射來排尿，但這類損傷者如曾經漲尿超過 500 ㏄以上，其膀胱反射收縮被破壞，則無法用刺激反射排尿，需等膀胱肌肉損傷恢復；另外損傷部位在第二至第四薦髓者，其排尿反射功能被破壞，必需靠腹壓與外來壓力協助排尿。

　　膀胱訓練是利用時間控制、飲水、誘尿與間歇導尿法來施行。採行的時間，依一般人排尿時間-4小時為一個單元，有效的膀胱訓練容量是 350-400 ㏄，因此平均每小時進水量（包括各類食物的含水量）需 100-150 ㏄，三個半小時後利用敲尿或壓尿方式連續誘導排尿，不論是否排尿都需再做導尿，通常為了有充足的睡眠，晚上採留置導尿不訓練。此種間歇導尿訓練法過程如下：

早上 6:00 拔留置導尿管→平均每小時進水量 100-150 ㏄→上午 9:30 敲尿或壓尿→上午 10:00 短導→平均每小時進水量 100-150 ㏄→下午 1:30 敲尿或壓尿→下午 2:00 短導→平均每小時進水量 100-150 ㏄→下午5:30敲尿或壓尿→下午 6:00 短導→平均每小時進水量 100-150 ㏄→晚上 9:30 敲尿或壓尿→晚上 10:00 放留置導尿管。

　　膀胱訓練時應齊備量杯、磅秤、記錄單、筆、鐘，並詳細記錄包括每小時飲水量及誘尿量及導尿量。短導前半小時開始敲或壓尿，應持續歷時半小時，開始可能完全解不出來，需反覆練習才會解尿；短導與敲或壓尿間隔不得超過半小時，若誘尿解出的量增加，短導尿量減少至小於 100 ㏄時，其短導次數可遞減，當連續短導所測的餘尿量三天以上小於 100cc 、沒有尿路感染或者自解量與短導餘尿量比值為 3:1 或 4:1 、膀胱內壓維持小於 40-50 cmH2O 時，我們就認定膀光訓練成功，訓練成功後脊髓朋友仍不可忽略持續用同樣誘尿方式排尿，必要時偶而也可短導評估餘尿量。

導尿時間之調整：

(一)時間：剛開始每4小時一次，然後每6小時一次或依膀胱脹程度而定。
(二)導尿次數調整原則：
　　1.每次導尿量為400-500 c.c.時，應每6小時施行一次。
　　2.每次導尿量為300-400 c.c.時，應每8小時施行一次。
　　3.每次導尿量為200-300 c.c.時，應每12小時施行一次。
　　4.導尿量為100-200 c.c.時，應每天施行一次。
　　5.連續兩天餘尿量小於100c.c.時，則每一週施行一次。

　　誘尿方式是依損傷部位而有不同的方式，分為敲尿與壓尿，薦髓第二節以上損傷者，其排尿反射弧功能完整，一般可利用敲擊法刺激反射，讓膀胱收縮排尿，敲擊部位通常是在膀胱上直接輕敲(位置在肚臍下方的小腹)，有些人作腰背或尾椎處敲擊引發反射，其他有改變姿勢來刺激反射，那一個方法能較易反射應由脊髓朋友自己嘗試摸索；又因反射的關係，尿道括約肌也同時緊張，此時可用手指撐鬆肛門括約肌以利排尿。損傷部位在第二至第四薦髓者，需利用外加壓力協助排尿，其壓尿方式通常以雙疊掌直接在膀胱上朝恥骨方向拖壓，每次施壓時，速度宜緩且持久約30秒以上。壓尿時可並用憋氣法(但胸髓第六以上損傷者小心使用，易引起自主神經反射異常，有心臟病者亦不宜使用)、坐姿或上身前傾等方式增加腹壓，另外可利用束腹帶協助壓尿。有些不典型膀胱可以壓尿與敲尿兩者合用。

壓尿 (增加腹壓) 的方法：

（下運動神經元性病人）

1. 病人深吸一口氣，並緊縮腹肌增加腹壓來促進排尿。
2. 病人採坐姿，雙手交叉於腹部，上半身向前傾，深吸氣後用力如解大便般。
3. 病人採坐姿，以兩手掌自肚臍以下順著輸尿管呈 V 字形方向，向下移行並以手掌加壓到下腹部。
4. 以上各項訓練方法，每天四次，每次至少重覆四遍，協助病人解小便。

敲尿方式：

（上運動神經元性病人）

每次導尿前半小時以手指頭力量輕敲恥骨上及大腿內側1/3，兩部位輪流執行或聽流水聲，讓病人自己解小便。

　　薦髓第二節以上損傷者的膀胱障礙又名痙攣型神經性膀胱，損傷部位在第二至第四薦髓者的膀胱障礙又名鬆弛型神經性膀胱。痙攣型神經性膀胱因大腦抑制喪失及反射作用，膀胱易產生持續收縮而變小，膀胱內壓變大，因而容易產生滲尿情形，因此脊髓朋友平時仍需使用尿套、尿布或小便收集器；痙攣型神經性膀胱也可能發生逼尿肌、外括約肌的不協調，此時如果運用刺激反射，易引起膀胱內壓變大外括約肌緊縮，而產生尿液由輸尿管逆流至腎臟，繼而發生水腎，此類脊髓朋友不能使用敲尿方式訓練，而應採直接定時短導排尿，如果膀胱壓力仍持續偏高產生逆流時應考慮外括約肌切開術，減輕尿道阻塞以保全腎功能。

　　痙攣型神經性膀胱常合併使用逼尿肌鬆弛劑，應注意餘尿量是否增加，餘尿量增加容易引發尿路感染；鬆弛型神經性膀胱也合會併使用逼尿肌收縮劑，其服用時間通常在排尿前一個小時服用。另外尿路感染時不可自行隨便使用抗生素，應遵照醫指示用葯並找出感染的原因。

　　脊髓朋友應注意預防尿路感染，容易發生感染原因有餘尿量增加、飲水太少、結石，因此預防尿路感染的不二法門是〝平時多喝水維持一定的尿量，並注意按時排尿且要排淨〞。

完成訓練後應注意事項：

(一)保持尿量每六小時自解(或導尿)總量約300-400c.c.。
(二)保持會陰部之清潔、乾燥，每次導完尿，給予清潔會陰部。
(三)多吃酸性食物，如：藍莓汁、維他命C，保持尿液呈酸性，預防尿道感染。
(四)隨時注意小便是否有異味或沈澱物。
(五)隨時評估膀胱有無漲尿之情形。

　　訓練完成後應定期追蹤，若有尿路感染且有症狀時，應隨時受檢；一般腎功能的例行檢查：痙攣型開始每半年一次需連續二年，再來則每年受檢一次亦需持續二年，日後則每二年檢查一次即可；鬆弛型開始每年一次需連續二年，再來每二年檢查一次需持續三年，往後則每五年檢查一次即可。但若發現不正常時應馬上接受檢查、處理，直至可接受的範圍。

自我導尿：

　　當超過 4 小時當膀胱脹且誘尿無效時，就需要導尿。

　　或膀胱訓練完成後，其解尿型式仍不同於正常，如有任何狀況發生即應使用導尿方式排尿，因而脊髓朋友應學會自我導尿的技巧(亦可由家屬執行)，可免於依賴醫療支援費時又費事，又可保障膀胱免於進一步的損傷；導尿的優點是可以完全排淨、排尿時間短、不會引發膀胱內壓升高，對一些易引發高膀胱壓、括約肌過度收縮及有逆流的朋友，自我導尿是一個值得鼓勵推薦的方法。 現就其方法步驟敘述如下：

I.男性自我導尿步驟

• 準備步驟
  1. 洗手
  2. 先將導尿管上的塞子鬆開備用
  3. 消毒(或清潔)的用物(包括優碘、潤滑劑、生理食鹽水、鑷子、六顆棉球)、自用導尿管、盛尿容器，放在可拿得到的範圍
  4. 準備姿勢，採坐姿

• 執行步驟
  1. 尿道口的準備，分消毒法與清潔法兩種：
     • 使用消毒法
       • 以左手抓起陰莖，使尿道口朝上，消毒尿道口
       • 消毒方式：優碘棉枝以環形動作，由陰莖頭尿道口處由內向外擦拭 (重覆三次)
     • 使用清潔法
       • 可用中性肥皂及清水將陰莖清洗乾淨
       • 以左手持陰莖露出尿道口
  2. 以右手拿導尿管前端的藍色塞子，將導尿管取出。(或先戴上手套再執行1─2的步驟)
  3. 用無菌潤滑劑，潤滑導尿管前端。男病人約 3-4 吋( 7.5-10 公分)。
  4. 以口咬著藍色塞子然後取鑷子夾住尿管的前端，順著尿道緩緩的將導尿管放入至導尿管幾乎全放入，男病人插入長度約 3 - 4 吋 ( 7.5 - 10 公分)。(或不用嘴咬，直接以右手拿尿管的前端，緩緩的將導尿管放入至導尿管幾乎全放入)
  5. 以左手固定並壓住導尿管，預防導尿管滑脫及尿液流出，先取盛尿的容器置尿管口下，再以右手打開藍色塞子，使尿液流出，配合壓膀胱，將尿導乾淨。
  6. 導完尿後，慢慢的拔出尿管，邊拔尿管邊壓膀胱，使膀胱的尿液流乾淨。
  7. 再準備三支無菌沖洗棉枝沾生理食鹽水做清潔。沖洗棉枝以環形動作，由陰莖頭尿道口處由內向外擦拭(重覆三次)。
  8. 測量導出的尿液量。

II.女性自我導尿

• 準備步驟
  1. 洗手
  2. 先將導尿管上的塞子鬆開備用
  3. 消毒(或清潔)的用物、自用導尿管、直立式的鏡子、盛尿容器，放在可拿得到的範圍。
  4. 姿勢準備，採屈膝坐臥，如無法屈膝，則將雙腳擺成菱形。
  5. 將盛尿容器及鏡子放在陰部的前方，如鏡子會擋到視線，則可左右適當的調整。

• 執行步驟
  1. 尿道口的準備，分消毒法與清潔法兩種：
     • 使用消毒法
       • 以左手撐開陰唇露出尿道口（用拇指及食指或食指與中指撐開並固定），消毒會陰部位。
       • 消毒方式：先消毒左右兩側再消毒中間（即尿道口），以單向方式消毒。
         1. 第一枝優碘棉枝以由上往下方式，擦拭遠側小陰唇內側。
         2. 第二枝優碘棉枝以由上往下方式，擦拭近側小陰唇內側。
         3. 第三枝優碘棉枝以由上往下方式，擦拭中間尿道口。
     • 使用清潔法
       • 可用中性肥皂及清水將會陰清洗乾淨。
       • 以左手撐開陰唇，露出尿道口。
  2. 以右手拿導尿管之前端藍色塞子，將導尿管取出。
  3. 用無菌潤滑劑，潤滑導尿管前端。女病人約 2 吋( 5 公分)。
  4. 看著前方的鏡子，對準尿道口輕輕的將導尿管插入尿道 約5-7公分（必要時配合手腕向上微屈技巧，使尿管易對準尿道口）。
  5. 以左手固定並壓住導尿管，預防導尿管滑脫及尿液流出，先取盛尿的容器置尿管口下，再以右手打開藍色塞子，使尿流出，配合壓膀胱，將尿導乾淨。
  6. 導完尿後，慢慢的拔出尿管，邊拔尿管邊壓膀胱，使膀胱的尿液流乾淨。
  7. 再準備三支無菌沖洗棉枝沾生理食鹽水做清潔：
     1.第一枝沖洗棉枝以由上往下方式，擦拭中間尿道口。
     2.第二枝沖洗棉枝以由上往下方式，擦拭遠側小陰唇內側。
     3.第三枝沖洗棉枝以由上往下方式，擦拭近側小陰唇內側。
  8. 測量導出的尿液量。
  • 導尿後尿管的處理
    1. 以清水沖淨導尿管
    2. 以熱水沖燙一下
    3. 置入盛有消毒液的套管中

  • 自我導尿注意事項
    1. 注意尿路感染症狀，必要時應做尿液檢驗。
    2. 每日導尿者可每月定期檢查一次。
    3. 自用導尿管可重覆使用，如果光滑材質破損應立即更換。

結論：

　　排尿動作對一般人而言是一項輕而易舉的事，對脊髓朋友而言是一項工程，如果處理不當則異味沖天，顏面無光，或泌尿系統損傷危及生命，更別談能從容從事其他社會活動，如果用心與細心訓練揣摩，也可以達到接近輕而易舉的施行。為了更高品質的社會生活，脊髓朋友們努力加油。

　　若受限於神經受傷部位和程度，膀胱訓練無法成功，也可以間歇導尿，使患者不再尿失禁，也不需要長期帶著尿袋，以維持生活品質。但若長期留置導尿管的患者可在病情許可的情況下，應多攝取水分，每天約 2500 百到 3000cc ，尿袋需置於腰部以下防尿液回流；尿袋超過二分之一以上，即需倒出。

附註：　運動神經元

1. 上位運動神經元 (upper motor neuron) 位在腦部，但包括頸椎。
2. 下位運動神經元 (lower motor neuron) 位在脊髓上，在構造上直接控制肌肉活動。
   下肢的 lower motor neuron 位在腰部的脊髓。
   上肢的 lower motor neuron 位在頸部的脊髓。

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資料收集整理： 新竹市脊髓損傷者協會 戚啟禮